. SOBRE A SESSÃO CLÍNICA
. Em tempos de reforma, a existência de hospitais psiquiátricos na rede de saúde pública ainda é uma realidade. Entretanto, se não podemos dispensar a internação, podemos repensar sua lógica de funcionamento.
. Bem, pelo menos este foi o esforço que pudemos acompanhar no IRS(2) – Instituto Raul Soares, nestes últimos anos. Com o intuito de diminuir o tempo de permanência(3) no hospital, mas mantendo a qualidade do atendimento e um encaminhamento responsável, a comunidade hospitalar e sua direção clínica iniciaram um processo de rediscutir seu modelo assistencial.
. Com o objetivo de buscar novas formas de lidar com as dificuldades clínicas e institucionais do dia-a-dia, diversos dispositivos foram propostos. Dentre estes dispositivos, a Sessão Clínica(4) surgiu como um espaço privilegiado para se discutir os casos mais complicados: casos de pacientes que colocavam em questão a própria capacidade da instituição em se a ver com a clínica da Saúde Mental.
. A Sessão Clínica se constitui enquanto um clínico-institucional, aberto a todos os profissionais, (de diferentes especialidades, de diversas formações teóricas, de todos os setores, tanto de nível superior quanto de nível médio) interessados em contribuir na construção de um caso clínico. Esse trabalho pode ser feito a partir da apresentação do caso pelo próprio paciente através de uma entrevista, ou pelo relato feito pelos técnicos envolvidos no tratamento. A idéia é tomar os pontos de impasse e dificuldades de um caso, a partir da particularidade do sujeito em questão, procurando, a partir daí, estabelecer as principais coordenadas do tratamento, rediscutindo manejo transferencial, hipóteses diagnósticas, atuação da equipe, interação com a rede...
. Há 5 anos, realiza-se regularmente no IRS(5), a prática de apresentação de pacientes(6). Pensar nos efeitos que a apresentação pode ter na extensão(7) de um tratamento, já não é mais uma novidade. Mesmo profissionais, de formações diversas, que não a psicanalítica, demandam o uso deste dispositivo diante de impasses da clínica. Temos assim que o encaminhamento de um paciente para uma apresentação, se dá menos pelo interesse na prática e teoria psicanalítica, do que pelo interesse na discussão de um tratamento.
. É assim que podemos acolher a demanda de equipes, compostas por profissionais das diferentes especialidades e formações teóricas diversas, mas que se encontram diante de um impasse comum: o que fazer com um determinado paciente. Dessa forma, os casos que vem para uma apresentação, geralmente são os casos mais difíceis, complexos, que implicam questões seja em relação ao diagnóstico, seja em relação ao manejo da transferência, seja nos impasses quanto ao encaminhamento, enfim, sobre a direção de um tratamento.
. E, efetivamente, como efeito de uma apresentação, é possível fazer uma apreciação mais cuidadosa do caso. O esclarecimento do diagnóstico, indicações de premissas de uma transferência, de perspectivas de estabilização, são exemplos de aspectos que podem ser esclarecidos, ou redefinidos, a partir de elementos revelados durante a entrevista. Isto gera, com freqüência, efeitos muito positivos na implicação da equipe, favorecendo, inclusive, que as intervenções dos diversos profissionais envolvidos no tratamento sejam mais articuladas, integradas, uma vez que podem ser orientadas por um cálculo feito, coletivamente, na discussão do caso que se segue à entrevista. No que diz respeito à psicanálise, este dispositivo possibilita que sua lógica circule, servindo de orientador último para o trabalho de uma equipe, mesmo que heterogênea quanto a formação de seus profissionais. O efeito, em extensão, no tratamento é, geralmente, constatável a posteriori.
. Podemos dizer que esse efeito articulador das intervenções, reordenador do tratamento, decorre do objetivo essencial da apresentação que é, justamente, buscar os aspectos do caso que escapam a um saber previamente estabelecido. Ou seja, o que se busca é o saber que o próprio paciente produz sobre sua história, a interpretação que faz de seu sofrimento, e as saídas que inventa para tratá-lo.
. APRENDENDO COM A PRÁTICA
. Mais do que um lugar de discussão sobre a direção do tratamento, a Sessão Clínica é uma possibilidade de pontuação que produz efeitos sobre o paciente, sobre a equipe, sobre a instituição. E para, além disso, a Sessão Clínica configurou-se como um dispositivo privilegiado para intervir na fragmentação institucional e seus conseqüentes impasses operacionais - mas não sob o olhar burocrático da norma, da regra, mas sim pelo inusitado da escuta clínica.
. Foi nesse contexto que o setor de urgência levou para a Sessão Clínica o caso Marlene - não por se tratar de um caso que trouxesse impasses ou dificuldades excepcionais, mas antes por ser mais um, igual a muitos outros, que colocavam a urgência diante de uma mesma questão: o que fazer com um sujeito em crise, em um quadro complexo o bastante para impossibilitar sua liberação, mas sem gravidade suficiente, que justificasse uma internação?
. É certo que para tais casos em crise, a rede criou o CERSAM(8) , serviço de atendimento de crise, e até certo ponto, ele responde. Mas e aqueles casos que, por um ou outro motivo, lhe escapam?
. Marlene é um desses casos. Ela tem 39 anos, é solteira, não trabalha, e mora com os pais e outras duas irmãs. Os relatos, tanto da família, quanto da paciente, são de uma convivência difícil. Os primeiros queixam da agressividade, falta de limite e manipulação de Marlene, enquanto esta, queixa que todos implicam com ela e que, em sua casa, tudo está trancado para ela.
“Televisão tem cadeado, armário tem cadeado, geladeira tem cadeado, os quartos ficam trancados, tudo tem cadeado por causa dela. Até o banheiro tem cadeado porque ela entra para dentro do banheiro, abre as torneiras, deixa a água toda ir embora. Então tem que trancar tudo.(9)” |
. Fica tudo fechado, mas o quarto dela não tem porta. Ou seja, “a família se tranca longe dela, ela fica trancada do lado de fora – dentro e fora ao mesmo tempo, e de qualquer maneira, sem ter acesso(10)”.
. Em uma crise de agitação Marlene quebra a porta de sua casa, sendo então, levada para o HGV(11). É como efeito dessa lógica de trabalho, de só internar e caso de extrema necessidade, que após ser medicada e mostrar-se mais tranqüila, no dia seguinte, ela é liberada da observação daquele serviço. Contudo, ao chegar em casa, passa por nova agitação, quebra o vidro do banheiro, sendo desta vez, trazida ao serviço de urgência do IRS.
. Um sujeito em crise, necessitando de intervenções mais incisivas, com uma importante questão familiar a ser trabalhada – seria um caso típico para CERSAM, mas Marlene, se recusa, terminantemente, a ir para lá. Relata que num momento anterior, já havia freqüentado aquele serviço, mas não se adaptou, interrompendo o tratamento. Sua referência é um Centro de Saúde, aonde vai a cada 40 dias, para atendimento ambulatorial, dispositivo insuficiente para este momento de crise.
. A questão que se colocava era: o que fazer com essa paciente? Por um lado, uma dúvida diagnóstica e a necessidade de se fazer alguma intervenção com a família não seriam suficientes para justificar sua internação. Mas, por outro lado, tomando de exemplo o que se passara após a liberação do HGV, entendia-se que deixá-la um tempo na observação e liberála após melhora do quadro, seria ineficiente, pois sabendo que ela não iria continuar voluntariamente o tratamento, seria o mesmo que estarmos nos desresponsabilizando pelo caso.
. Tomar este caso em discussão, deter nosso olhar e escuta sobre ele, nos possibilitou perceber que operávamos com uma lógica totalmente equivocada. O imperativo de dar um encaminhamento rápido para os casos, seja pela necessidade de dar vazão à sala de observação sempre cheia, ou mesmo pela pressa do automatismo institucional, acabava por levar a um estrangulamento do tempo de elaborar e conseqüente precipitação do momento de concluir. Assim, em lugar de recolher informações e construir o caso para dar uma direção ao tratamento, a ênfase se deslocava para o desempenho do papel a nós atribuído na rede – dar destino ao paciente: interna /não interna, decisão pautada na situação encontrada no momento da avaliação, do instante de olhar dos plantonistas.
. Uma primeira pergunta que Marlene nos impulsionou a fazer foi acerca da função da sala de observação:
“Por que que para fazer uma intervenção na paciente e em sua família, no sentido de trabalhar sua adesão e suporte ao tratamento, a paciente vai ter que ir para a enfermaria, ser do CERSAM ou do Centro de Saúde e não da própria Urgência?” (12) |
. A sala de observação não pode ser de tratamento de crise?
. Mais além da sala de observação, Marlene colocava em questão não apenas a instituição, mas o próprio funcionamento da rede.
“A cena que localiza a gente no caso é a cena dos cadeados: ela tinha cadeados na casa e tinha o quarto dela aberto. Isso de uma certa forma foi reproduzido no sistema como um todo – todas as portas da rede eram fechadas para ela. Embora ela passasse aqui pelo serviço de urgência várias vezes, fosse ao CERSAM, ambulatório, centro de convivência, e tal, ela pode circular, mas ela não adere a nenhum tratamento, os lugares não fazem cabê-la, ou seja, ela não cabe em nenhum dos projetos institucionais. Então ela está totalmente solta no sistema, está sem lugar. Marlene não cabe em sua casa, como não cabe no IRS, nem no sistema. A pergunta que ela trás é: qual o lugar que vai me caber.(13)” |
“A nós, cabe perguntar: é ela que tem que caber no que a gente propõe em termos de tratamento ou é possível a gente fazer uma certa mudança, para atender de forma diferente o pedido desesperado, desorganizado que ela faz?”(...)“Como é que a gente pode se preparar para escutar a demanda dessa pessoa e dar uma resposta para ela, de acordo com o que ela pede?(14)” |
. Porque o que podemos perceber é que tanto o IRS, como a rede, oferecem diferentes serviços. Cada serviço tem sua proposta e lógica de trabalho, entretanto, o resultado final, em lugar de uma diversidade, é uma fragmentação. A questão não é realmente se Marlene deve ser atendida neste ou naquele serviço, mas que precisa ser acolhida naquilo que necessita – em sua particularidade.
. O que temos nesse caso? Uma paciente querelante, em uma situação de conflito permanente com a família. Alega que o pai não gosta dela por ser a única das irmãs que nunca conseguiu emprego. Como não tem dinheiro, acha que o pai tem obrigação de lhe dar uma mesada. “Se instala num lugar de doente e quer o ganho (...) tem que ser compensada por isso.(15)” Não sabemos se se trata de uma paranóia ou de uma histeria, mas sabemos que se sente excluída, sem lugar em casa – as portas estão todas fechadas para ela. O mesmo na rede de saúde – não cabe em serviço algum: os que aceita freqüentar, como o posto de saúde, não tem estrutura para responder à gravidade do seu quadro no momento de crise; o que tem estrutura, o CERSAM, ela não aceita. Na observação do IRS, ela fica bem, fica tranqüila, mas lá o tempo é insuficiente, na enfermaria, o tempo seria excessivo.
. Acolhe-la em sua particularidade é interrogar:
“Até que ponto ela não exerce um certo manejo sobre o outro para que ela não caiba em lugar nenhum? Para que nunca tenha lugar no Outro, ao mesmo tempo deixando o outro aprisionado em seu jogo, sem saber como sair dele?(16)” |
. Não se trata portanto de definir um diagnóstico ou encaminhamento. Trata-se antes, de intervir, de desmontar um pouco esse jogo dela. Esse é nosso ponto de partida. Acolher sua queixa de que em casa está insuportável. Propor que fique uns dias no hospital, enquanto juntos – ela, a equipe da observação e sua família, verificam uma forma melhor dela voltar para casa, dela estar em casa – o IRS fazendo a intermediação de sua relação com a família. Se Marlene sempre coloca o outro para trabalhar, para ela, o IRS tem que fazer uma inversão aí – colocar-se disponível para recebê-la sempre que precisar: “Estamos de portas abertas para te receber. Você vem na hora que quiser e pode ir embora quando se sentir melhor.(17)” Assim é ela quem vai trabalhar: que vai vir à instituição para falar de seu mal-estar.
. E foi isso que aconteceu: Marlene foi liberada da sala de observação, mas continuou sendo atendida nos dias seguintes, pela equipe da urgência(18). Enquanto isso, foram feitas intervenções na família, até que um encaminhamento, com maior implicação destes e da paciente, fosse possível. A passagem dela teve um efeito de apaziguamento sobre ela, sobre a família. Pode ser um efeito momentâneo, mas que trás uma possibilidade de mudança, porque nesse momento não foi a instituição que fez o jogo dela. O IRS entrou em posição de causa para que ela produzisse alguma coisa.
. É claro que mudar as rotinas de um setor não é fácil. Como dificuldades iniciais dessa intervenção no caso Marlene, colocaram-se inúmeras dúvidas acerca da condução do tratamento: quem seria o responsável? como dar continuidade de escuta se a urgência trabalha com regime de plantão? entre outras.
. Mas a produção mais importante dessas discussões foi uma mudança de perspectiva acerca do que deveria ser função da urgência: em lugar de privilegiar o encaminhamento do paciente para alguma instância de tratamento, a equipe propôs que sua função deveria ser:
“estar sustentando um pouco mais o tratamento do paciente na sala de observação até poder fazer um direcionamento que seja um pouco mais eficaz, para que haja uma adesão, para que a pessoa consinta em se tratar, para que ela também possa pensar que aquilo é uma solução para ela. Mesmo que isso muitas vezes sobrecarregue a sala de observação.(19)” |
. Esses encontros foram surpreendentes, não apenas pelas questões que puderam ser discutidas, e efeitos na condução do caso Marlene, mas por imprimir uma dimensão de desafio. Para sustentar a sala de observação enquanto lugar de tratamento da crise ficava evidente a necessidade de modificar a lógica de funcionamento da equipe – é possível operar a partir da clínica de muitos?
. INTERVENÇÃO INSTITUCIONAL
. O caso Marlene foi tomado como paradigmático e um desafio foi lançado: “O hospital pode, se a gente quiser, ter sido um até esse caso e outro depois dele.(20)” É certo que ainda há muito o que avançar, mas a urgência nos responde mostrando que uma equipe implicada no tratamento de seus pacientes, utilizando-se da construção do caso e da criatividade pode subverter o automatismo institucional(21).
. A equipe, a fim de sustentar este, e outros casos que se seguiram, teve que fazer pequenos ajustes no funcionamento e grandes mudanças em sua lógica de trabalho. Esforço que pode ser constatado cerca de seis meses depois, em outras participações da equipe da observação em reuniões da Sessão Clínica, nas quais surpreenderam a todos nos relatos de casos atendidos por eles segundo a lógica da particularidade do caso a caso, tendo como uma estratégia principal, a criatividade.
. Tivemos, por exemplo o caso de Sr.X(22). Ele veio do interior para tratamento em BH. A intervenção junto aos parentes que vivem aqui, possibilitou com que em lugar de ficar na internação, ele pudesse permanecer em casa, vindo diversas vezes à urgência para atendimento, fazendo uma espécie de ambulatório de crise. “Já tem um mês que ele está aqui na urgência, vindo e voltando, e a gente está fazendo um movimento direcionado para fora, mas deixando ele chegar.(23)”
. Após um mês, Sr.X se sentiu mais seguro para retornar a sua terra e continuar seu tratamento em sua cidade natal.
. Outro exemplo interessante, é o caso de M(24) . Ela chegou ao IRS em crise de extrema agitação, não conseguindo dar qualquer informação. A tia informa que M mora em Ouro Preto, tendo vindo a Belo Horizonte para encontrar o namorado, mas como não tomou a medicação, acabou agitando. A dúvida diagnóstica, entre uma dissociação histérica e psicose, associada à pressão familiar anteriormente justificariam interná-la. Entretanto, mesmo sendo feriado prolongado, a sala de observação superlotada, inclusive com leito chão, e com um quadro inicial sugestivo de internação, a equipe optou por aguardar, até que ela mesma pudesse falar sobre seu caso. Em meio a agitação M questiona: “Vim namorar. Não posso namorar?” A assistente social pergunta: “Pode namorar, mas tem que tomar o remédio, senão, como é que você vai namorar?(25)” A surpresa da paciente diante dessa colocação tem efeito de implicação, de possibilitar elaborar sobre sua situação. O efeito da medicação, associado a possibilidade de estar sendo escutada pelos técnicos da equipe, a intervenção firme junto a família, buscando o suporte destes, e ainda o apoio do Centro de Saúde de Ouro Preto, onde ela já fazia tratamento, permitiu que em três dias ela fosse liberada para tratamento externo(26).
. Esses encaminhamentos só foram possíveis, porque em lugar de uma decisão solitária, sustentada no instante fragmentário do olhar do plantonista sobre o paciente, a equipe trabalhou de forma integrada e articulada. Sob o olhar e escuta atenta dos vários profissionais, através das anotações em prontuário e discussões de equipe, “foi possível ter mais informações, consequentemente, encurtar o tempo de elaboração, para concluir num tempo mais rápido, dando uma perspectiva mais eficaz e particular para cada caso(27)”. Tomar a palavra do paciente para orientar o que fazer em seu tratamento, trás como conseqüência uma intervenção no automatismo institucional.
. Também fez parte desses procedimentos, um maior investimento no atendimento às famílias. “Por aí a gente consegue um pouco mais de sustentação no tratamento e no encaminhamento.”(28) |
(1) Publicado em: Mental – Revista de Saúde Mental e Subjetividade da UNIPAC, ano III, n. 4, jun. 2005.
(2) O IRS é um hospital público da Rede FHEMIG (Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais), que conta com serviço de internação (120 leitos), e ainda serviços de ambulatório, hospital-dia, observação e urgência.
(3) O hospital psiquiátrico responde na nossa rede de tratamento pela internação em momentos extremamente agudos, graves, com riscos para o próprio paciente, ou para terceiros, nos quais não há qualquer condição de tratamento externo. Entretanto a média de permanência é considerada muito alta – entre 40 e 50 dias.
(4) Este projeto teve início em agosto de 2000, sendo realizado semanalmente, sob a orientação do psicanalista do Dr. Wellerson Alkmim.
(5) Instituto Raul Soares – hospital psiquiátrico da Rede FHEMIG (Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais).
(6) Acontece, regularmente no IRS, dois espaços de discussão clínica – Núcleo de Pesquisa em Psicose (desde 1999), um projeto do IPSM.MG em parceria com o IRS, e a Sessão Clínica do IRS (desde 2000). Ambos os espaços, de orientação psicanalítica, sendo as entrevistas realizadas por analistas, segundo proposição de Lacan.
(7) Tomamos aqui o termo extensão para designar o tratamento em sua forma mais ampla – direção do tratamento, orientação da equipe, encaminhamento do caso.
(8) Centro de Referência em Saúde Mental. (Serviço destinado ao atendimento de crise – equivalente ao CAPS).
(9) Informações apresentadas por Hilda Mesquita (Ass. Social do Setor de Urgência), recolhidas nos atendimentos à família e à paciente. - Sessão Clínica, 20/09/2001.
(10) Dr. Marco Túlio Pellegrini (psiquiatra, plantonista do Setor de Urgência) - Sessão Clínica, 20/09/2001.
(11) Hospital Galba Velloso – hospital psiquiátrico da rede FHEMIG.
(12) Dr. Marco Túlio Pellegrini – Sessão Clínica, 20/09/2001.
(13) Dr. Wellerson Alkmim - Sessão Clínica, 20/09/2001.
(14) Dr. Wellerson Alkmim - Sessão Clínica, 20/09/2001.
(15) Ana Denise (psicóloga da 1a enfermaria, que atendeu a paciente em internação anterior) – Sessão Clínica, 4/10/2001.
(16) Dr. Wellerson Alkmim– Sessão Clínica, 20/09/2001.
(17) Dr. Wellerson Alkmim– Sessão Clínica, 20/09/2001.
(18) Marlene opera com o campo do Outro fazendo com que ela não caiba em lugar nenhum. Através da querelância e da agressividade, coloca o outro para trabalhar para ela, numa tentativa infrutífera de fazê-la caber. Em sua passagem pelo IRS, ainda que momentaneamente, houve uma mudança de discurso, pois a instituição ao não aceitar sua manipulação, coloca-se na posição de causa. Ao vir falar sobre si, é ela quem está na posição de produzir.
(19) Dr. Marco Túlio Pellegrini – Sessão Clínica, 20/09/01.
(20) Dr. Wellerson Alkmim – Sessão Clínica, 20/09/2001.
(21) Este texto foi baseado no material recolhido durante os encontros da Sessão Clínica, realizadas nos dias 20/09/01, 4/10/01, 4/04/02, 25/04/02 e 27/06/02. Este processe de rediscussão da lógica institucional, com ênfase na clínica teve início em 2000, quando tivemos um psicanalista na direção do hospital, tendo perdido sua fecundidade após mudanças políticas em 2003.
(22) Caso atendido por residentes, tendo sido relatado pelo Dr. Marco Túlio Pellegrini - Sessão Clínica, 25/04/2002.
(23) Dr. Marco Túlio Pellegrini - Sessão Clínica, 25/04/2002.
(24) Sessão Clínica, 4/04/2002.
(25) Intervenção feita e relatada por Hilda Mesquita.
(26) Caso a paciente tivesse sido encaminhada para a internação, possivelmente ficaria um bom tempo lá, visto que a médio de permanência está em torno 40/50 dias.
(27) Dr. Wellerson Alkmim – Sessão Clínica, 27/06/2002.
(28) Mercês Dutra (Ass. Social do Setor de Urgência) – Sessão Clínica, 4/04/2002. |
