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. A conversação foi solicitada pela equipe do serviço, que se questionava acerca da condução do caso de Eliseu (nome fictício), principalmente no que tange a relação transferencial que se estabelecia entre esse paciente e seu técnico de referência, assim como com o psiquiatra, a equipe geral do CAPS e a rede de saúde mental.
História clínica
. De acordo com as informações extraídas em relatório feito no ano de 2002, Eliseu, que naquele momento contava com 30 anos de idade, natural de Betim-MG, era um homem solteiro, com curso primário incompleto, dizendo-se evangélico e ganhando a vida como servente de pedreiro. Tem 2 irmãs e é o filho caçula de uma família cujo pai, hanseniano , é falecido e sua mãe reside com ele. Tem 2 filhos cujo paradeiro é desconhecido.
Os pais, segundo o relato do paciente, “batiam gato”, expressão que designa a atitude do sujeito pedinte, a qual é uma característica cultural dos hansenianos, e tal atitude é o que marca Eliseu até hoje. Sendo a mãe uma alcoolista crônica que vivia caída pelas ruas, foi criado pelas irmãs, que dele se ocuparam até que foram morar com os tios, os quais o recusaram alegando, segundo o paciente, que ele “era preto e feio”. Foi um momento devastador que marcou para ele a sua condição de sujeito abandonado.
. Seu primeiro surto ocorreu aos 16 anos, época em que já fazia uso de bebida alcoólica, descrito pela mãe como um quadro de agitação, delírio, esquisitice, bebida e desmaio. Esse surto parece ter sido desencadeado por um episódio de estupro de uma senhora idosa, pelo qual Eliseu foi preso, fato que o paciente não confirma nem tampouco se interessa em falar a respeito, o que levou a equipe a não insistir quanto ao assunto. Consta igualmente um relato de internação no Instituto Raul Soares, em 1992, devido a quadro de agitação, visões estranhas, e estado de embriaguez acentuada, assim como de outra internação, em 2001, em que fora conduzido pela mãe ao Hospital Galba Veloso. Nesse período morava com a companheira e a mãe numa casa com poucos recursos.
. Em 2002, para sua surpresa, é informado da gravidez de sua companheira, sendo ele vasectomizado. Embora num primeiro momento ele afirme querer cuidar da criança, mesmo que não fosse seu filho, pouco tempo depois, após ter seu pedido de aposentadoria negada pela terceira vez, ele volta atrás nessa decisão, tendo seu beneficio deferido apenas no ano de 2002.
A condução clínica do caso
. Eliseu deu início ao seu tratamento em um dos CAPS do município em 1997, após o tratamento ambulatorial em outro CAPS (que na época funcionava como Centro de Saúde). No período entre 1997 e 2000, o paciente teve seus atendimentos divididos entre os dois serviços. Apresentava inadequação psicótica e atitudes de reivindicação constantes, referentes a seu pedido de aposentadoria, sob efeito de abuso de bebidas alcoólicas. Manifestava delírios de cunho persecutório, em que repetia que “eles querem me matar”, assim como comportamento de errância e incúria intensa, agravado pela precariedade de sua condição econômica miserável. Comparecia ao serviço ora conduzido pela mãe e pela irmã, ora pela polícia, e às vezes espontaneamente, sempre em estado de embriaguez.
. Era constantemente acolhido nos plantões do CAPS da região central, devido à falta de uma infra-estrutura adequada, no outro CAPS, para abordar suas crises, assim como à falta de um Projeto Terapêutico mais consistente de tratamento dos servicos. Em 2001, quando foi encaminhado para tratamento intensivo no CAPS do centro, o psiquiatra que sempre o atendia em crise, acabou se tornando seu médico de referência. Fazia uso, nesse período, de Haloperidol Decanoato, assim como de Levomepromazina, Diazepan e Biperideno, havendo sido recentemente adicionado o uso de Carbamazepina.
. Nesse período, a estratégia adotada pelo serviço foi predominantemente assistencialista, chegando o seu psiquiatra a assumir o cargo de seu curador provisório, diante da impossibilidade de se encontrar qualquer familiar que o fizesse. Essa situação foi mantida por mais de dois anos, até que no final do ano de 2006 a curatela definitiva passa para uma de suas irmãs.
. Em 2003, um quarto lhe foi alugado através do serviço, numa pensão próxima ao CAPS, na tentativa de dele fazer uma Residência Terapêutica Individual. A situação se manteve estável por oito meses, até o momento em que voltou a fazer uso abusivo de álcool e de drogas. Eliseu voltou então para o CAPS, aonde ficou em permanência 24 horas. Houve uma tentativa de incluí-lo no Programa do Governo “de volta pra casa”, que não se efetivou. Procurou-se modificar seu projeto terapêutico, incluindo novas regras de conduta visando retificar seu comportamento, tais como não permitir mais sua entrada no serviço quando chegava alcoolizado. Todas as tentativas de enlaçá-lo em algum projeto terapêutico, contudo, fracassavam por sua falta de adesão. O único laço que ele constituía era com a bebida e com a rua, de tal modo que mesmo dispondo de uma residência, ele continuava a ficar pelas ruas, pedindo dinheiro, arriscando ser roubado, batido e espancado.
. A equipe, já exausta, referia-se a Eliseu como a um saco sem fundo: suas demandas pareciam não ter fim. É nesse momento que se colocou a questão de uma estrutura de rede para seu acolhimento, com vistas a distribuir melhor a carga do atendimento, mediante uma descentralização de sua transferência.
. A partir desse período, quando Eliseu passou a morar com a irmã, sua atual curadora, a equipe notou uma certa estabilização do paciente. Observou-se que essa irmã apresentava uma postura maternal que parece convir à atitude, por parte de Eliseu, de constante demanda, totalmente distinta de sua outra irmã, com quem ele morava, e que o considerava como um estorvo, numa época em que suas crises se multiplicavam. Mas, em que pese essa melhora, ainda assim Eliseu não deixou de ter a rua como referência, colocando-se em situações de risco constante. Afora isso, surgiu uma proposta de usar o dinheiro do “de volta pra casa” para fazer um quartinho pra ele no terreno da família, onde mora com a irmã.
. Atualmente, Eliseu vai ao serviço para receber as medicações e a injeção periódica de Haldol Decanoato, como também em busca de abrigo e comida. Usa atualmente 6 ampolas a cada três semanas de Haloperidol Decanoato, 1000 mg diários de ácido valpróico, 20 mg diários de Diazepan e 25 mg diários de levomepromazina. É tratado igualmente com 50 mg diários de captopril, e 50 mg diários de furosemida, para controle de quadro hipertensivo.
Discussão diagnóstica
. De acordo com as informações extraídas do CAPS, o paciente foi diagnosticado como portador de esquizofrenia paranóide, com delírios predominantemente persecutórios, apresentando igualmente sintomas negativos, com afeto embotado, hipobulia e apragmatismo . Foi também aventado o diagnóstico de Epilepsia tipo Pequeno mal, com crises de ausências, tendo sido mesmo mencionado episódios de desmaio que sua mãe atribuía à fome. Há cerca de 6 meses, após a mãe ter se referido a novos episódios de desmaios, sem características de Grande mal, foi encaminhado por duas vezes ao neurologista, sem comparecimento.
Evolução clínica
. De maneira similar a vários outros casos, a questão do abandono aqui também está presente. Ele se diz muitas vezes abandonado, afirmando que “ninguém quer cuidar de mim”. Afora isso, fala que não sabe e não gosta de fazer nada, a não ser beber, e está sempre demandando por alguma coisa: café, dinheiro, cigarro, comida, algo que represente estar sendo cuidado por alguém. Segundo o comentário de um psicanalista, que anteriormente deu supervisão ao caso, Eliseu é um “pidão”, que chega ao ponto de ficar sentado, a espera de que os outros pacientes amarrarem seus sapatos.
. No início de 2006, foram relatados delírios, alternados com uma fala coerente de que não precisava ir ao CAPS todo dia, nem mesmo toda semana, conforme fora interpelado numa assembléia de usuários, em que os usuários diziam que o CAPS era para pessoas em crise. A partir de então, Eliseu alegava que isso (a crise) já não era mais o seu caso. Ele então pede alta de sua permanência-dia, para retornar uma vez por mês, mas o combinado dura pouco. Aparece de vez em quando; ora bem arrumado; ora ferido por agressões nas ruas; ora com a irmã; ora desarrumado, muitas vezes fétido e embriagado. Evadia freqüentemente do serviço, do mesmo modo que o invadia, seja pelo portão, seja pulando o muro para dentro, o que mobilizava toda a equipe, desde a portaria ao corpo técnico. Os profissionais que o atendiam na época sentiam-se constantemente impotentes e desolados, quando não impacientes, muito embora Eliseu mantivesse um bom relacionamento com os acompanhantes terapêuticos.
. Foi possível detectar, em sua história clínica, vários fatores de desencadeamento. O primeiro deles diz respeito, conforme relatado no início, ao episódio de estupro que desencadeia o primeiro surto. Outro ponto é a atitude de uma de suas irmãs, com quem morou e que lhe fechava a casa, cujo descaso associava-se às suas situações de crise. Um outro fator importante foi a obtenção de seu beneficio de aposentadoria, após o qual ele entra num estado de desorganização completa, ao qual se acrescenta a saída de seu psiquiatra da função de curatela, em setembro de 2005, que ocasiona uma longa crise.
Pontuações sobre o caso
. Existe algo na relação desse sujeito com a linguagem que foi prosaicamente traduzido, pelo supervisor, pelo termo de pidão. Trata-se de uma relação sem limite, em que se desdobra indefinidamente o ato de demandar, no qual por sua vez se transmite uma função inicialmente atribuída a seu pai, portador de hanseníase, conforme se viu mais acima, que ganhava a vida a “bater gato”. “Pedir” é uma atitude que assume, para Eliseu, a forma de um verbo quase intransitivo: tanto faz o objeto que ele pede, o que importa é conjugar o verbo “pedir”. Não é, por conseguinte, casual que ele ponha tudo o que ganha a perder: nesse momento ele retorna ao lugar de pedir. Trata-se, pois, de um sujeito da reivindicação, para quem o alcoolismo tem um efeito socializante como princípio articulador da demanda. Quanto ao diagnóstico clínico, não se verificou a princípio, propriamente falando, uma verdadeira construção delirante, nem tampouco fenômenos elementares ou alucinatórios. Tudo que em seu caso parece ser índice de uma estrutura psicótica diz respeito ao comportamento de errância e desligamento, de pôr a perder.
. Quanto à condução clínica, salientou-se a importância de se produzir, sobretudo em se tratando de um caso de psicose, um lugar vazio da compreensão, no sentido em que se entende a compreensão como uma atitude pautada pela identificação imaginária do terapeuta com a condição do paciente, muito freqüente na perspectiva igualitária que acompanha os movimentos da reforma psiquiátrica. A compreensão coloca num lugar muito perigoso quem dá assistência ao paciente, do momento em que o lança no campo especular de uma intersubjetividade igualitária em que terapeuta e paciente se vêem atrelados numa relação de parceria simétrica. Isso é, aliás, patente no relato de seu terapeuta, o qual, ao se fazer parceiro de um sujeito indefinidamente demandante, torna-se, por sua vez, o provedor sem limite de uma situação de auxílio sem ponto de basta. O parceiro tende assim a dar permanência a uma situação que ele próprio compõe, impedindo finalmente romper com o mecanismo que se pretendia, a princípio, modificar.
Retorno (2ª. Conversação)
. A discussão de retorno do caso Eliseu iniciou-se com a exposição do psicólogo do outro CAPS, que relatou a sua percepção da situação de Eliseu, após a conversação ocorrida há cerca de 2 meses atrás. Segundo o relato do psicólogo, havia ficado acertado, por razões de distribuição regional do serviço, que o paciente não mais seria re-encaminhado àquele CAPS imediatamente e que, nesse período de transição, receberia um acompanhamento por parte do Psiquiatra de referência do CAPS do centro e a medicação (Haldol) via o outro CAPS. No entanto, após cerca de 7 a 15 dias da 1ª. conversação, o paciente foi encaminhado definitivamente para outro serviço. Além deste fato, a psiquiatra do outro CAPS, que participou da discussão anterior, não pôde mais acompanhar o caso, devido a uma questão de divisão territorial do PSF . “Ele se encontra desterritorializado”, conforme suas palavras.
. Estes fatos parecem ter criado certa dificuldade no manejo do caso, inclusive no que diz respeito à medicação que vinha sendo mantida com bastante dificuldade através de visita domiciliar. Nas raras aparições que ele agora faz no CAPS, está sempre alcoolizado e é acolhido pelo plantão. Ainda não houve uma reunião com o médico referência do caso, nem mesmo o estabelecimento de vínculo com o paciente, sem qualquer avanço, portanto, na evolução do caso.
. Ainda quanto ao estado atual do paciente, é importante considerar a fala da auxiliar de enfermagem, a qual diz tê-lo visto com bastante freqüência no centro da cidade, agindo como pedinte nos pontos de ônibus5. Estas informações foram confirmadas por outros profissionais que acompanham o caso.
. A discussão do caso foi por nós retomada, pautada em dois eixos básicos: a clínica universal do abandono, como situação invariavelmente presente que define a própria condição do ser falante, em co-extensão ao serviço universal de saúde, responsável por dar assistência a todos os casos que necessitam de atendimento em saúde mental. Interrogou-se, então, de que maneira o atendimento universal e a condição universal de abandono podem ser situados no nível da resposta particular que pode dar a equipe, a partir daquilo que o serviço oferece de universal, assim como o tipo de tratamento particular que pode dar o próprio paciente a essa situação de abandono em que ele vive. No caso Eliseu, o que chama a atenção é o fato de que, independente do seu diagnóstico, a resposta a essa condição universal de abandono é a situação do pedinte intransitivo. Essa situação, em nosso entender, parecia encontrar respaldo no serviço de atenção à saúde mental, organizado a partir do movimento da Reforma Psiquiátrica, no sentido em que o movimento de solidariedade que o anima, em que pese a sua grande importância, não deixa de trazer, em sua perspectiva igualitária, um modo de relação especular problemática entre o prestador de serviço e o paciente atendido. Isso ficou patente, como foi dito por ocasião da discussão anterior, na parceria que se realizou entre o paciente, na forma do insaciável pedinte, e o psiquiatra/terapeuta, na forma do interminável provedor. Isso foi trabalhado como ponto de crise no caso Eliseu: o pedinte como resposta à solidariedade de um parceiro provedor, animado pela perspectiva igualitária do movimento que anima a reforma psiquiátrica. O resultado, nesse sentido absolutamente previsível, se manifestou no estado de grande exaustão experimentado pelo terapeuta provedor, assim como pela equipe de forma geral. Indagou-se, então, se não haveria outro tipo de vínculo de solidariedade, distinto desse modo de relação especular que se realizou entre o prestador de serviço com o paciente atendido.
. Vale lembrar que a equipe, conforme se constata na fala de uma enfermeira do serviço, corrobora com o que foi dito anteriormente sobre essa postura do CAPS frente ao paciente. E acrescenta: “... a gente não fez o trabalho de secretariar o Eliseu, a gente fez o trabalho de se colocar muito no lugar do Eliseu [...]. Então eu acho que aí é que o CAPS errou e se perdeu dentro do caso e não sei como a gente conseguiria retomar isso de outra forma”. Fato esse que se confirma no testemunho da psicóloga: “Não sei o que aconteceu que de provedor a gente o abandonou, deixando-o largado...”.
. Verifica-se então, nesses depoimentos, um claro efeito de exaustão da equipe frente ao caso, que não deixa de ser sintoma do próprio tipo de estratégia adotada. Vemos de que maneira a equipe, em sua parceria especular com um paciente que se apresenta na forma do pedinte destituído, passa da condição do provedor que, levado à condição de exaustão, termina por abandoná-lo. É nesse sentido que a própria des-territorialização do paciente foi percebida mais como causa de alívio do que de problema a ser resolvido pela equipe que o acompanhava. Toda a questão é de saber se é possível fazer de Eliseu um paciente desejável pelo serviço, um caso cuja condução não implique numa posição de sacrifício por parte da equipe.
. O fato é que Eliseu voltou a se portar como um pedinte sujo pelas ruas, o que nos leva mesmo a perguntar se estar nessa condição permanente teria sido a melhor condição que ele encontrou. Houve, na equipe, quem chegasse a dizer que talvez ser pedinte seja o único laço que Eliseu consegue fazer, relatando inclusive outros casos de pacientes que se estabilizaram nesse lugar. Mas ainda assim se pergunta, a propósito dessa condição, se de fato é preciso ser tão miserável.
. Tudo que se pode dizer é que foi este, para ele, o caminho escolhido: Eliseu é um pedinte da cidade. Por ser assim, é preciso que as intervenções sejam construídas pela rede que o próprio paciente compõe, e não por um ou outro serviço específico definido por disposições burocráticas. “Mas é uma coisa que a gente precisa amadurecer”, afirma um membro da equipe, ponderando ainda não aceitar que a situação de pedinte é simplesmente a única escolha de Eliseu, à qual a equipe respondeu desde a posição de provedor. Toda a questão é saber como responder, a um Eliseu pedinte, de um lugar distinto do terapeuta provedor. Pois por mais que a dimensão imaginária dessa parceria seja uma condição inicial para que se dê o acolhimento, no sentido em que talvez seja o único elo possível de se fazer com ele no começo, é preciso se emancipar dessa condição, produzindo um outro modo de relação com a equipe. Citando Lênin: é necessário dar um passo atrás para dar dois adiante.
. Por outro lado, se o que mais parecia incomodar a equipe era o estado de intensa miséria de Eliseu, a tentativa igualitária de lhe oferecer as condições dignas de um cidadão estavam fadadas ao fracasso. Ele sempre retorna ao estado anterior de miserável pedinte, levando a equipe à exaustão. Mas o fato é que lhe foram ofertados produtos que ele próprio não demandava, que diziam mais respeito a uma demanda da equipe com relação à condição em que ela queria encontrar o paciente. E, efetivamente, Eliseu jamais pedira ser tratado em condições sociais de cidadania, como constantemente lhe oferta a equipe. Eliseu é antes de tudo um pedinte concreto que exige e quer se manter como pedinte: ele não quer ser um cidadão emancipado dessa condição, como sonha o discurso igualitário.
. Aventou-se então que uma resposta possível da equipe seria a de recebê-lo, sem deixar se intimidar pela exigência de suas demandas. Receber o Eliseu sem lhe ofertar os direitos do homem, que condiz com o discurso igualitário, ouvindo o que ele tem a pedir, mas sobretudo fazendo-lhe ver que ele tem que aprender a pedir, que o pedir não é uma simples exigência que dispensa qualquer forma de consideração do Outro.
. À guisa de conclusão, verificou-se a necessidade de retomada da discussão clínica, em outro momento, para examinar as questões apontadas, ultrapassando a particularidade do caso. Foi colocada a necessidade de se tentar conceber um laço de solidariedade que não caia no eixo especular do discurso igualitário, construído no modo de identificação imaginaria com a figura do semelhante, tentativa essa que nos conduz a interpelar o próprio eixo de orientação dos serviços de atenção à Saúde Mental. |
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